壹、基本資料

姓名：

班級：   年級  班

民國   年  月   日出生

性別：□男  □女

家長姓名：

電話：

通訊處：

申請人（學生簽章）：

家長同意簽章：

申請縮短修業年限方式：

□學科成就測驗通過後免修該學科（學習領域）課程   □部分學科（學習領域）加速  

□全部學科（學習領域）同時加速                   □部分學科（學習領域）跳級  

□全部學科（學習領域）跳級

申請縮短修業年限科目：                   申請縮短修業年限年級：             

貳、推薦資料

一、心理測驗資料

測驗名稱

測  驗  結  果

實施日期

甄別通過標準

承辦單位簽章

原始分數

標準分數或百分等級

二、學業成績資料

科目或智育總成績

年級

 年級

上學期

名次/

全年級人數

全年級排名前百分比

甄別通過標準

承辦單位簽章

年級

申請資格：同年級前7﹪

年級

總分

科目或智育總成績

年級

 年級

下學期

名次/

全年級人數

全年級排名百分比

甄別通過標準

承辦單位簽章

年級

申請資格：同年級前7﹪

年級

總分

年級成績綜合研判

三、學業成就測驗資料

科目

評量工具

名稱

參照年級

原始分數

排名/人數

百分等級

實施日期

甄別通過標準

承辦單位簽章

年級成績綜合研判

四、社會適應狀況

推薦教師簽章：

五、學習特質或特殊表現

六、教師之觀察紀錄

七、家庭支持狀況、家長觀察紀錄

八、學校甄別小組審查意見

參、鑑定結果

是否合格：  □是    □否

追蹤：

桃園市鑑輔委員建議：(此欄請勿填)   

肆、學習計畫

(含申請通過後之學習計畫)

一、長期教育目標

二、學習科目、上課地點（班級）、授課教師

學習科目

上課地點（班級）

授課教師

三、課程調整說明

                  填寫人：             職稱：          日期：

四、自學或至校外學習之安全維護或交通往返安排

                  填寫人：             職稱：          日期：

五、加速或充實學習所需之授課鐘點費支付情形

                  填寫人：             職稱：          日期：

六、縮短修業年限通過後之(各科)教學計畫【若不敷使用，可自行新增】

科目：

教學者簽名：

填寫日期：

短期教育計畫

短期目標

教學方式

評量方式

評量結果

評量日期

實作

測驗與實作

科目：

教學者簽名：

填寫日期：

短期教育計畫

短期目標

教學方式

評量方式

評量結果

評量日期