特教組 | 表一(校名)高國中(小) 學年度第 學期資賦優異學生縮短修業年限申請暨 學習輔導計畫表(範例)

壹、基本資料

姓名：陳○○

班級：    一年級 一  班

民國 83年  6 月 12  日出生

性別：■男  □女

家長姓名：陳○○

電話×××××××××

通訊處：

申請人（學生簽章）：陳○○

家長同意簽章：陳○○

申請縮短修業年限方式：

■學科成就測驗通過後免修該學科（學習領域）課程   □部分學科（學習領域）加速  

□全部學科（學習領域）同時加速                   □部分學科（學習領域）跳級  

□全部學科（學習領域）跳級

申請縮短修業年限科目： 數學、自然         申請縮短修業年限年級：             

貳、推薦資料

一、心理測驗資料

測驗名稱

測  驗  結  果

實施日期

甄別通過標準

承辦單位簽章

原始分數

標準分數或百分等級

WISC-Ⅳ

FSIQ

73

126（PR96）

96.9.30

＋1S.D

VCI

72

130（PR98）

PRI

145

130（PR98）

PSI

145

130（PR98）

國民中學 語文

智力測驗 算數

第一種   總分

61

PR96

96.8.2

65

PR97

96.8.2

126

PR99

96.8.2

二、學業成績資料

科目或智育總成績

年級

（一）年級

上學期

名次/

全年級人數

全年級排名前百分比

甄別通過標準

承辦單位簽章

數學

七年級

優（96.3）

6/576

1﹪

申請資格：同年級前7﹪

自然

七年級

優（92.7）

18/576

3﹪

總分

優（93.9）

15/576

3﹪

科目或智育總成績

年級

（一）年級

下學期

名次/

全年級人數

全年級排名百分比

甄別通過標準

承辦單位簽章

數學

七年級

98

3/576

1﹪

申請資格：同年級前7﹪

自然

七年級

95

16/576

3﹪

七年級成績綜合研判

數學、自然平均為同年級前2﹪，成績達甄別通過標準(為同年級前7﹪)。

三、學業成就測驗資料

科目

評量工具

名稱

參照年級

原始分數

排名/人數

百分等級

實施日期

甄別通過標準

承辦單位簽章

數學

二年級下學期段考考卷

二

93

61/691

PR92

97.5.22

百分等級85

理化

二

84

75/691

PR89

97.5.22

數學

三年級上學期段考考卷

三

90

69/700

PR91

理化

三

80

80/700

PR89

八年級成績綜合研判

數學、理化平均為百分等級90，達甄別通過標準(百分等級為85)。

四、社會適應狀況

1.同儕：領導力強，喜歡當領袖、自國小即常當班級幹部、樂於住人，社交關係良好，容易 打入別人的小團體。

2.適應：屬於場地獨立型，能很快的適應新環境，環境不易形成干擾或阻礙。

3.壓力：天生樂觀，面臨考試或問題情境時，能保持冷靜，不慌不忙。父母對其期望亦能妥善處理，目前仍有學習鋼琴。

4.自我管理：生活作息有規律、能保持清潔的讀書環境、會自己擬定讀書計劃、且能依此

進行。

推薦教師簽章：×××

五、學習特質或特殊表現

1.小學時曾榮獲全縣數學科展優等

2.國一參加全縣數學科展榮獲優等

3.喜歡思考、實驗。能長時間做同一件事

六、教師之觀察紀錄

1.學習主動積極，自我要求也極高，會主動練習較難之練習題

2.常識豐富，尤其是數理方面之知識，對數理科表現出高度興趣，常閱讀科學雜誌，並請家教補習數理至二年級程度

3.常引導整個小組進行活動，表現出領袖精神，具有高度求知精神，有疑問一定打破沙鍋問到底。

七、家庭支持狀況、家長觀察紀錄

1.家居生活情形：喜歡閱讀，並長時間閱讀或從事喜歡的事。常可作模型至深夜。會自己安排休閒活動

2.自主學習情況：自己安排讀書計劃，可以與人一同研究解答、作實驗等等，但是卻喜歡一人讀書

3.親子互動情形：關係良好，願意接受家長安排之才藝課程，寒暑假時還會出國遊玩

4.家長管教態度：民主開放式，但是對學生有較高期望，希望他能成為醫生

5.家長可提供學生學習之資源：家長均為大學學歷，平日可為學生指導功課。聘請家教老師，加強學科課程。若能通過鑑定，願意負擔聘請老師之費用。

八、學校甄別小組審查意見

    該生學習表現良好，數學及自然兩科成績達高一級一個標準差以上（或百分等級八十五以上）之標準，表現優秀，將數學及自然兩科報至教育處申請免修                                           

參、鑑定結果

是否合格：  □是    □否

追蹤：

桃園市鑑輔委員建議：(此欄請勿填)

肆、學習計畫

(含申請通過後之學習計畫)

一、長期教育目標

1.為學生安排數學充實課程，增進推理、思考等能力，繼續加深、加廣，提供更高階的學習內容

2.配合學生興趣，安排自然領域（理化）課程，滿足學生學習需求

3.安排獨立研究活動，讓學生藉由實際的研究活動，培養研究能力，發揮所長

4.加強科學方法能力之訓練，安排學生參加校外數理競賽及科展

二、學習科目、上課地點（班級）、授課教師

學習科目

上課地點（班級）

授課教師

數學

圖書室

×××（家長自聘之家教老師）

理化

圖書室

×××

獨立研究

實驗室

×××、×××（實習教師）

三、課程調整說明

1.○生之數學及自然課共○節通過免修

2.二節由自聘數學教師擔任授課；一節由理化老師負責加強充實；一節安排獨立研究，再配合原班之分組課，繼續從事研究課程。

                  填寫人：             職稱：          日期：

四、自學或至校外學習之安全維護或交通往返安排

1.數學課由自聘之○老師至校內圖書室上課，期間安全責任委由○老師及圖書室管理員負責

2.其餘二節則由導師、實習老師，視實際上課情況負責管理

3.學生每次離開原班時，需先至導師處簽出勤紀錄

                  填寫人：             職稱：          日期：

五、加速或充實學習所需之授課鐘點費支付情形

1.數學科自聘之老師，由家長與老師自行溝通家教費用事宜

2.理化課加強之部分，經老師及家長同意，以教師代課鐘點費360元計算。

3.獨立研究部分，實習老師不收費

                  填寫人：             職稱：          日期：

六、縮短修業年限通過後之(各科)教學計畫【若不敷使用，可自行新增】

科目：數學

教學者簽名：×××

填寫日期：99.11.02

短期教育計畫

短期目標

教學方式

評量方式

評量結果

評量日期

培養應用數學解決問題的能力

實作

增進邏輯思考能力

測驗與實作

科目：自然

教學者簽名：×××

填寫日期：99.11.02

短期教育計畫

短期目標

教學方式

評量方式

評量結果

評量日期

培養科學方法解決問題之能力

實作、啟發

實作